お申し込み｜歯科医院再生プロジェクト通信講座　有限会社イヴニングスター　藤井みわ

必要事項をご記入の上、「申し込む」ボタンをクリックしてください。
※は入力必須項目です。

医院名※	例）藤井歯科医院
院長名※	例）藤井太郎
メールアドレス※	例）info@wa-ha-ha.net
メールアドレス※ (もう一度)	例）info@wa-ha-ha.net
医院住所※	郵便番号都道府県
医院TEL※	例）078-917-8190
医院FAX	例）078-917-8189
お申し込み※	▼チェックを入れてください。歯科医院再生プロジェクト通信講座に申し込む（月会費21,000円税・荷送料込）
お支払い方法※	クレジットカード…毎月の自動決済／手数料無料　- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 銀行自動振替…毎月の自動引き落とし／手数料無料　　※手続き開始までの3ヶ月分を初月にお振込みいただきます。その際の振込手数料は当社負担。　- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 半年ごとの一括振込み…120,000円（6ヶ月分・税込）／振込手数料は医院にてご負担ください。※ひと月換算…20,000円（税込）になります。
備考

送信後、自動返信メールが先生に届かない場合は、メールアドレスが間違っていた可能性があります。お手数ですが、再度入力して送信してください。また、うまく申し込めない、エラーが出る等の問題がありましたら、 E-mail：info@wa-ha-ha.net　まで、メールでご連絡ください。

ご記入いただいた内容は、有限会社イヴニングスターで大切に管理させていただきます。第三者への譲渡、漏洩など決して行いませんのでご安心ください。